登记编号：
医疗机构中药制剂 委托配制申请表
申请单位： （公章）
地 址：
联 系 人：
电 话：
受理日期： 年 月 日
国家食品药品监督管理局制 |
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《医疗机构制剂配制监督管理办法》（试行）（局令第18号） 附件4：医疗机构中药制剂委托配制申请表
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